Personaldaten und Gesundheitsfragebogen

     

    Sehr geehrter Patient, sehr geehrte Patientin,

    wir möchten Ihre Wartezeit in unserer Praxis auf das nötigste Maß reduzieren, damit wir uns mehr Zeit für Sie nehmen können.

    Bitte füllen Sie, vor Ihrem Besuch bei uns, unseren Gesundheitsbogen aus. Übermitteln Sie uns Ihre wichtigsten Befunde (Arztberichte, Krankenhausberichte). Das können Sie entweder direkt online machen, oder den Bogen ausdrucken, ausfüllen und uns zuschicken, faxen, mailen.

    Damit geben Sie uns die Möglichkeit, uns schon vorab über Sie zu informieren, somit können wir besser auf Wünsche und Ihr Anliegen eingehen.

    Selbstverständlich werden Ihre Daten ausschließlich in unserer Praxis benutzt und an niemandem weitergegeben, die Übertragung an uns wird verschlüsselt durchgeführt.

    Wir danken
    Ihr Praxisteam

    Formular schriftlich ausfüllen?

    Einfach ausdrucken, ausfüllen und zum nächsten Termin mitbringen.

    Personaldaten- und Gesundheitsfragebogen

    Persönliche Daten

    Herr Frau

    Bei Kindern

    Ggf. alternative Rechnungsanschrift

    Wie sind Sie versichert?*

    Privat
    Selbstzahler
    Gesetzlich

    Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

    Internet Empfehlung:

    Was ist der Grund Ihres Besuchs?*

    Vorsorge Nachsorge Ambulante Operation

    Wichtige Erkrankungen und Vorgeschichte

    Akute Erkrankung Chronische Erkrankung Keine Erkrankung
    Nein Ja
    Nein Ja
    Nein Ja
    Nein Ja
    Nein Ja

    Nehmen Sie aktuell Medikamente ein?*

    Nein Ja

    Sind Sie schon einmal operiert worden?*

    Nein Ja
    Nein Ja
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    Datenschutzerklärung gelesen und akzeptiert.

    Prinzipalmarkt 11 | 48143 Münster

    Tel.: 0251 - 47091 oder 46891
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